INTAKEFORMULIER 

    Wilt u dat wij nu alvast een persoonlijk behandelplan maken? Vul dan dit formulier in. Wij bespreken dit plan met u en bij uw eerste afspraak kunnen we direct starten met behandelen. Let wel, een huidinspectie wordt nog wel altijd in de praktijk gedaan en naar aanleiding van dat alles kunnen we besluiten om te gaan starten met behandelen. We zien uw formulier graag tegemoet!

    Persoonlijke gegevens

    Naam + Voorletters (verplicht)

    Geboortedatum:

    Geslacht:
    ManVrouw

    Adres:

    Postcode:

    Woonplaats:

    Telefoonnummer:

    Mobiel telefoonnummer:

    Uw e-mail:

    Huisarts:

    Verwijzer:

    Verzekeraar:

    Verzekeringsnummer:

    BSN:

    Anamnese

    Wat zijn uw klachten?

    Waar zitten de klachten?:

    Sinds wanneer heeft u deze klachten?

    Wat is het verloop van de klachten?

    Hoe beïnvloeden uw klachten u?

    Heeft u tot nu toe wat aan uw klachten gedaan of laten doen? Zo ja, wat en wat was het resultaat?

    Is er een diagnose gesteld door een arts?

    Welke huidverzorgingsproducten gebruikt u? (Denk aan reiniger, crèmes, maskers etc.)

    Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?

    Bent u:

    Onder behandeling van een arts voor medische indicaties?
    JaNee

    In verwachting of borstvoeding gevend?
    JaNee

    Van plan zwanger te worden?
    JaNee

    Heeft u:

    Allergieën
    JaNee

    Indien ja, welke?

    Diabetes
    JaNee

    Epilepsie
    JaNee

    Eczeem
    JaNee

    Psoriasis
    JaNee

    Vitiligo
    JaNee

    Schildklier problemen
    JaNee

    Herpes Simplex virus (koortslip)
    JaNee

    Gordelroos (herpes zoster)
    JaNee

    Trombose
    JaNee

    Lelijke littekenvorming
    JaNee

    Nierproblemen
    JaNee

    Hormoonschommelingen
    JaNee

    MRSA bacterie (ook wel ziekenhuis bacterie genoemd)
    JaNee

    Streptokok / Stafylokok infectie (gehad)
    JaNee

    Huidkanker (gehad)
    JaNee

    Bloedstollingsstoornissen
    JaNee

    Ontstekingen in het gezicht (acne)
    JaNee

    Anders, namelijk:

    Gaat u wel eens onder de zonnebank? Zo ja, hoe vaak?

    Rookt u?
    JaNee

    Indien ja, hoeveel?

    Drinkt u alcohol?
    JaNee

    Indien ja, hoeveel?

    Hoe is uw algemene gezondheid?

    Hoe is uw wondgenezing?

    Zijn er familieleden met de zelfde klachten?
    JaNee

    Zijn er nog bijzonderheden? Zo ja, welke?

    Upload hier eventueel een foto: