Wilt u dat wij nu alvast een persoonlijk behandelplan maken? Vul dan dit formulier in. Wij bespreken dit plan met u en bij uw eerste afspraak kunnen we direct starten met behandelen. Let wel, een huidinspectie wordt nog wel altijd in de praktijk gedaan en naar aanleiding van dat alles kunnen we besluiten om te gaan starten met behandelen. We zien uw formulier graag tegemoet!
Naam + Voorletters (verplicht)
Geboortedatum:
Geslacht: ManVrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel telefoonnummer:
Uw e-mail:
Huisarts:
Verwijzer:
Verzekeraar:
Verzekeringsnummer:
BSN:
Wat zijn uw klachten?
Waar zitten de klachten?:
Sinds wanneer heeft u deze klachten?
Wat is het verloop van de klachten?
Hoe beïnvloeden uw klachten u?
Heeft u tot nu toe wat aan uw klachten gedaan of laten doen? Zo ja, wat en wat was het resultaat?
Is er een diagnose gesteld door een arts?
Welke huidverzorgingsproducten gebruikt u? (Denk aan reiniger, crèmes, maskers etc.)
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?
Onder behandeling van een arts voor medische indicaties? JaNee
In verwachting of borstvoeding gevend? JaNee
Van plan zwanger te worden? JaNee
Allergieën JaNee
Indien ja, welke?
Diabetes JaNee
Epilepsie JaNee
Eczeem JaNee
Psoriasis JaNee
Vitiligo JaNee
Schildklier problemen JaNee
Herpes Simplex virus (koortslip) JaNee
Gordelroos (herpes zoster) JaNee
Trombose JaNee
Lelijke littekenvorming JaNee
Nierproblemen JaNee
Hormoonschommelingen JaNee
MRSA bacterie (ook wel ziekenhuis bacterie genoemd) JaNee
Streptokok / Stafylokok infectie (gehad) JaNee
Huidkanker (gehad) JaNee
Bloedstollingsstoornissen JaNee
Ontstekingen in het gezicht (acne) JaNee
Anders, namelijk:
Gaat u wel eens onder de zonnebank? Zo ja, hoe vaak?
Rookt u? JaNee
Indien ja, hoeveel?
Drinkt u alcohol? JaNee
Hoe is uw algemene gezondheid?
Hoe is uw wondgenezing?
Zijn er familieleden met de zelfde klachten? JaNee
Zijn er nog bijzonderheden? Zo ja, welke?
Upload hier eventueel een foto:
