INTAKEFORMULIER 

Wilt u dat wij nu alvast een persoonlijk behandelplan maken? Vul dan dit formulier in. Wij bespreken dit plan met u en bij uw eerste afspraak kunnen we direct starten met behandelen. Let wel, een huidinspectie wordt nog wel altijd in de praktijk gedaan en naar aanleiding van dat alles kunnen we besluiten om te gaan starten met behandelen. We zien uw formulier graag tegemoet!

Persoonlijke gegevens

Naam + Voorletters (verplicht)

Geboortedatum:

Geslacht:
ManVrouw

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Mobiel telefoonnummer:

Uw e-mail:

Huisarts:

Verwijzer:

Verzekeraar:

Verzekeringsnummer:

BSN:

Anamnese

Wat zijn uw klachten?

Waar zitten de klachten?:

Sinds wanneer heeft u deze klachten?

Wat is het verloop van de klachten?

Hoe beïnvloeden uw klachten u?

Heeft u tot nu toe wat aan uw klachten gedaan of laten doen? Zo ja, wat en wat was het resultaat?

Is er een diagnose gesteld door een arts?

Welke huidverzorgingsproducten gebruikt u? (Denk aan reiniger, crèmes, maskers etc.)

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?

Bent u:

Onder behandeling van een arts voor medische indicaties?
JaNee

In verwachting of borstvoeding gevend?
JaNee

Van plan zwanger te worden?
JaNee

Heeft u:

Allergieën
JaNee

Indien ja, welke?

Diabetes
JaNee

Epilepsie
JaNee

Eczeem
JaNee

Psoriasis
JaNee

Vitiligo
JaNee

Schildklier problemen
JaNee

Herpes Simplex virus (koortslip)
JaNee

Gordelroos (herpes zoster)
JaNee

Trombose
JaNee

Lelijke littekenvorming
JaNee

Nierproblemen
JaNee

Hormoonschommelingen
JaNee

MRSA bacterie (ook wel ziekenhuis bacterie genoemd)
JaNee

Streptokok / Stafylokok infectie (gehad)
JaNee

Huidkanker (gehad)
JaNee

Bloedstollingsstoornissen
JaNee

Ontstekingen in het gezicht (acne)
JaNee

Anders, namelijk:

Gaat u wel eens onder de zonnebank? Zo ja, hoe vaak?

Rookt u?
JaNee

Indien ja, hoeveel?

Drinkt u alcohol?
JaNee

Indien ja, hoeveel?

Hoe is uw algemene gezondheid?

Hoe is uw wondgenezing?

Zijn er familieleden met de zelfde klachten?
JaNee

Zijn er nog bijzonderheden? Zo ja, welke?

Upload hier eventueel een foto: