INTAKEFORMULIER 

    Wil je dat wij nu alvast een persoonlijk behandelplan maken? Vul dan dit formulier in. Wij bespreken dit plan met jou bij eerste afspraak en kunnen dan direct starten met behandelen. Let wel, een huidinspectie wordt nog wel altijd in de praktijk gedaan en naar aanleiding van dat alles kunnen we besluiten om te gaan starten met behandelen. We zien jouw formulier graag tegemoet!

    Persoonlijke gegevens

    Naam + Voorletters (verplicht)

    Geboortedatum:

    Geslacht:
    ManVrouw

    Adres:

    Postcode:

    Woonplaats:

    Telefoonnummer:

    Mobiel telefoonnummer:

    E-mail:

    Huisarts:

    Verzekeraar:

    Verzekeringsnummer:

    BSN:

    Anamnese

    Wat wil je verbeteren aan je huid?

    Sinds wanneer heb je last van deze ‘klachten’?

    Wat is het verloop van de ‘klachten’?

    Beïnvloeden de ‘klachten’ je dagelijks leven en zoja, hoe ?

    Wat heb je tot nu toe zelf gedaan of laten doen?

    Wat was het resultaat?

    Welke huidverzorgingsproducten gebruik je nu? (Denk aan reiniger, crèmes, maskers etc.)

    Hoe ziet jouw huidverzorgingsroutine er nu uit? (Denk aan hoe vaak reinig je per dag, wanneer en welke volgorde cremes etc)

    Gebruik je medicijnen of vitamines? Zo ja, welke?

    Ben je:

    Onder behandeling van een arts voor medische indicaties?
    JaNee

    Onder behandeling van een arts voor botox of fillers?
    JaNee

    Indien ja, was dit langer dan 4 weken geleden?
    JaNee

    Zwanger of borstvoeding gevend?
    JaNee

    Van plan zwanger te worden?
    JaNee

    Heb je:

    Allergieën
    JaNee

    Indien ja, welke?

    Diabetes
    JaNee

    Epilepsie
    JaNee

    Eczeem
    JaNee

    Psoriasis
    JaNee

    Vitiligo
    JaNee

    Schildklier problemen
    JaNee

    Herpes Simplex virus (koortslip)
    JaNee

    Gordelroos (herpes zoster)
    JaNee

    Trombose
    JaNee

    Lelijke littekenvorming
    JaNee

    Nierproblemen
    JaNee

    Hormoonschommelingen
    JaNee

    MRSA bacterie (ook wel ziekenhuis bacterie genoemd)
    JaNee

    Streptokok / Stafylokok infectie (gehad)
    JaNee

    Huidkanker (gehad)
    JaNee

    Bloedstollingsstoornissen
    JaNee

    Ontstekingen in het gezicht (acne)
    JaNee

    Anders, namelijk:

    Ga je wel eens onder de zonnebank? Zo ja, hoe vaak? En wanneer was de laatste keer?

    Rookt u?
    JaNee

    Indien ja, hoeveel?

    Drinkt u alcohol?
    JaNee

    Indien ja, hoeveel?

    Hoeveel liter water drink je per dag?

    Hoeveel gram groenten eet je per dag?

    Hoeveel stuks fruit eet je per dag?

    Hoe vaak en hoeveel zuivel eet of drink je gemiddeld per week (kaas, kwark, melk etc)?

    Hoe vaak per week eet je vette vis?

    Hoe vaak en hoeveel zuivel eet of drink je gemiddeld per week (kaas, kwark, melk etc)?

    Hoeveel suiker eet of drink je per dag of week (denk aan koek, snoep, chocola, sap, frisdrank etc)?

    Neem je wel eens eiwitshakes?

    Heb je wel een last van je darmen, zoals een opgeblazen gevoel, diarree, of krampen?

    Heb je een idee waar dit door komt?

    Hoe is uw algemene gezondheid?

    Hoe is uw wondgenezing?

    Zijn er familieleden met de zelfde klachten?
    JaNee

    Zijn er nog bijzonderheden? Zo ja, welke?

    Upload hier een foto: