Wil je dat wij nu alvast een persoonlijk behandelplan maken? Vul dan dit formulier in. Wij bespreken dit plan met jou bij eerste afspraak en kunnen dan direct starten met behandelen. Let wel, een huidinspectie wordt nog wel altijd in de praktijk gedaan en naar aanleiding van dat alles kunnen we besluiten om te gaan starten met behandelen. We zien jouw formulier graag tegemoet!
Naam + Voorletters (verplicht)
Geboortedatum:
Geslacht: ManVrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel telefoonnummer:
E-mail:
Huisarts:
Verzekeraar:
Verzekeringsnummer:
BSN:
Wat wil je verbeteren aan je huid?
Sinds wanneer heb je last van deze ‘klachten’?
Wat is het verloop van de ‘klachten’?
Beïnvloeden de ‘klachten’ je dagelijks leven en zoja, hoe ?
Wat heb je tot nu toe zelf gedaan of laten doen?
Wat was het resultaat?
Welke huidverzorgingsproducten gebruik je nu? (Denk aan reiniger, crèmes, maskers etc.)
Hoe ziet jouw huidverzorgingsroutine er nu uit? (Denk aan hoe vaak reinig je per dag, wanneer en welke volgorde cremes etc)
Gebruik je medicijnen of vitamines? Zo ja, welke?
Onder behandeling van een arts voor medische indicaties? JaNee
Onder behandeling van een arts voor botox of fillers? JaNee
Indien ja, was dit langer dan 4 weken geleden? JaNee
Zwanger of borstvoeding gevend? JaNee
Van plan zwanger te worden? JaNee
Allergieën JaNee
Indien ja, welke?
Diabetes JaNee
Epilepsie JaNee
Eczeem JaNee
Psoriasis JaNee
Vitiligo JaNee
Schildklier problemen JaNee
Herpes Simplex virus (koortslip) JaNee
Gordelroos (herpes zoster) JaNee
Trombose JaNee
Lelijke littekenvorming JaNee
Nierproblemen JaNee
Hormoonschommelingen JaNee
MRSA bacterie (ook wel ziekenhuis bacterie genoemd) JaNee
Streptokok / Stafylokok infectie (gehad) JaNee
Huidkanker (gehad) JaNee
Bloedstollingsstoornissen JaNee
Ontstekingen in het gezicht (acne) JaNee
Anders, namelijk:
Ga je wel eens onder de zonnebank? Zo ja, hoe vaak? En wanneer was de laatste keer?
Rookt u? JaNee
Indien ja, hoeveel?
Drinkt u alcohol? JaNee
Hoeveel liter water drink je per dag?
Hoeveel gram groenten eet je per dag?
Hoeveel stuks fruit eet je per dag?
Hoe vaak en hoeveel zuivel eet of drink je gemiddeld per week (kaas, kwark, melk etc)?
Hoe vaak per week eet je vette vis?
Hoeveel suiker eet of drink je per dag of week (denk aan koek, snoep, chocola, sap, frisdrank etc)?
Neem je wel eens eiwitshakes?
Heb je wel een last van je darmen, zoals een opgeblazen gevoel, diarree, of krampen?
Heb je een idee waar dit door komt?
Hoe is uw algemene gezondheid?
Hoe is uw wondgenezing?
Zijn er familieleden met de zelfde klachten? JaNee
Zijn er nog bijzonderheden? Zo ja, welke?
Upload hier een foto:
