HUIDADVIES

    Wilt u snel huidadvies zonder langs te komen bij ons? Vul onderstaand formulier in en u ontvangt binnen 3 werkdagen een passend advies.

    Persoonlijke gegevens

    Naam + Voorletters (verplicht)

    Geboortedatum:

    Geslacht:
    ManVrouw

    Adres:

    Postcode:

    Woonplaats:

    Telefoonnummer:

    Mobiel telefoonnummer:

    Uw e-mail (verplicht)

    Anamnese

    Welke van onderstaande punten wilt u aan uw huid verbeteren?
    Huid verouderingRimpelsRimpels rond de mondRimpels rond de ogenDroge ruwe huidVerslapte huid (gelaat)Verslapte huid (hals)Verouderde handenPigmentatiePigmentatie (handen)Vasculaire laesiesLittekensGrove poriënAcneRosaceaEczeem

    Anders , namelijk:

    Welke behandelingen of ingrepen heeft u eerder ondergaan?

    Gebruikt u make-up, indien ja, benoem alle producten en het merk.

    Gebruikt u huidverzorgingsproducten zoals een reiniger, crèmes etc. indien ja, benoem alle producten en het merk.

    Gebruikt u dagelijks een SPF zonbescherming, te weten SPF
    JaNeeOchtendAvond

    Bent u onder behandeling van een arts voor medische indicaties?
    JaNee

    Bent u in verwachting of borstvoeding gevend?
    JaNee

    Bent u van plan zwanger te worden?
    JaNee

    Gebruikt u:

    Medicijnen?
    JaNee

    Indien ja, welke?

    Anticonceptie?
    JaNee

    Indien ja, welke?

    Voedingssupplementen?
    JaNee

    Indien ja, welke?

    Heeft u:

    Allergieën?
    JaNee

    Indien ja, welke?

    Bijzonderheden in uw gezondheid?
    JaNee

    Indien ja, welke?

    Lukt het u om:

    Dagelijks minimaal 2 liter water te drinken?
    JaNee

    Dagelijks minimaal 200 gram groenten te eten?
    JaNee

    Dagelijks 2 stuks fruit te eten?
    JaNee

    Rookt u?
    JaNee

    Indien ja, hoeveel per dag?

    Drinkt u alcohol?
    JaNee

    Indien ja, hoeveel per dag/week/maand?

    Sport u?
    JaNee

    Indien ja, hoe vaak per week en welke sport(en)?

    Gaat u wel eens onder de zonnebank? Zo ja, hoe vaak?

    Zijn er nog bijzonderheden? Zo ja, welke?