HUIDADVIES

Wilt u snel huidadvies zonder langs te komen bij ons? Vul onderstaand formulier in en u ontvangt binnen 3 werkdagen een passend advies.

Persoonlijke gegevens

Naam + Voorletters (verplicht)

Geboortedatum:

Geslacht:
ManVrouw

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Mobiel telefoonnummer:

Uw e-mail (verplicht)

Anamnese

Welke van onderstaande punten wilt u aan uw huid verbeteren?
Huid verouderingRimpelsRimpels rond de mondRimpels rond de ogenDroge ruwe huidVerslapte huid (gelaat)Verslapte huid (hals)Verouderde handenPigmentatiePigmentatie (handen)Vasculaire laesiesLittekensGrove poriënAcneRosaceaEczeem

Anders , namelijk:

Welke behandelingen of ingrepen heeft u eerder ondergaan?

Gebruikt u make-up, indien ja, benoem alle producten en het merk.

Gebruikt u huidverzorgingsproducten zoals een reiniger, crèmes etc. indien ja, benoem alle producten en het merk.

Gebruikt u dagelijks een SPF zonbescherming, te weten SPF
JaNeeOchtendAvond

Bent u onder behandeling van een arts voor medische indicaties?
JaNee

Bent u in verwachting of borstvoeding gevend?
JaNee

Bent u van plan zwanger te worden?
JaNee

Gebruikt u:

Medicijnen?
JaNee

Indien ja, welke?

Anticonceptie?
JaNee

Indien ja, welke?

Voedingssupplementen?
JaNee

Indien ja, welke?

Heeft u:

Allergieën?
JaNee

Indien ja, welke?

Bijzonderheden in uw gezondheid?
JaNee

Indien ja, welke?

Lukt het u om:

Dagelijks minimaal 2 liter water te drinken?
JaNee

Dagelijks minimaal 200 gram groenten te eten?
JaNee

Dagelijks 2 stuks fruit te eten?
JaNee

Rookt u?
JaNee

Indien ja, hoeveel per dag?

Drinkt u alcohol?
JaNee

Indien ja, hoeveel per dag/week/maand?

Sport u?
JaNee

Indien ja, hoe vaak per week en welke sport(en)?

Gaat u wel eens onder de zonnebank? Zo ja, hoe vaak?

Zijn er nog bijzonderheden? Zo ja, welke?